Naam *

Email *

Telefoonnummer

Datum *

Fase van het traject *

Begin (voor de eerste keer invullen)
Tussendoor
Einde van het traject

Geef met een cijfer (schuifbalk) aan wat van toepassing is op jou.
- Met een 0 geef je aan dat er niets aan de hand is, het minste van toepassing is op jou en totaal geen enkel probleem is
- Met een 10 geef je aan dat dit een zeer groot probleem is en het meest van toepassing is bij jou.
De onderstaande vragen moet je beantwoorden zonder er te lang bij na te denken. Wees eerlijk (naar jezelf).

1) Je twijfelt over jezelf (of je dingen wel kunt): *

2) Je bent onzeker: *

3) Je hebt faalangst: *

4) Je voelt schaamte: *

5) Je bent gekwetst: *

6) Je bent verdrietig: *

7) Je voelt je gekleineerd: *

8) Je voelt je niet gewaardeerd: *

9) Je voelt je verlaten: *

10) Je voelt je in de steek gelaten: *

11) Je voelt je bekritiseerd: *

12) Je twijfelt of je überhaupt iets kunt: *

13) Je loopt vast in je persoonlijke situatie: *

14) Je zit nog in een rouwproces (verlies van baan, partner, etc.): *

15) Je kunt je persoonlijke situatie niet overzien: *

16) Je hebt moeite om keuzes in je leven te maken: *

17) Je hebt problemen in het gezin wat je afleidt in het vinden van een baan: *

18) Je laat je leiden door persoonlijke omstandigheden: *

19) Je weet niet wat je voor werk wilt en wat je kunt gaan doen: *

20) Je voelt je naar beneden gehaald (te oud, te dik, gebrek aan diploma’s): *

21) Je ziet je zelf als slachtoffer: *

22) Je hebt een gebrek aan zelfvertrouwen: *

23) Je denkt dat je niets kunt: *

24) Je denkt dat alles wat je doet, niet deugt: *

25) Je hebt de overtuiging dat je niet veel waard bent en een ander wel: *

26) Je gelooft wat anderen over je zeggen: *

27) Je leunt erg veel op mentale-bijval van anderen: *

28) Je denkt dat het correct is om je dienstbaar en ondergeschikt op te stellen: *

29) Je denkt dat anderen het altijd ‘bij het rechte eind hebben’: *

30) Je vindt het vaak moeilijk om de positieve kanten te zien van wat je doet: *

31) Je staat angstig in het leven: *

32) Je kiest het gevoel van veiligheid en zekerheid boven risico’s: *

33) Je schrijft successen niet toe aan je zelf: *

34) Je schrijft de verantwoordelijkheid voor mislukkingen aan je zelf toe: *

35) Je voelt je inferieur/ minder ten opzichte van anderen: *

36) Je bent ontevreden met je leven: *

37) Je bent verlegen: *

38) Je voelt je schuldig: *

39) Je voelt je onderdanig: *

40) Je voelt je onaantrekkelijk: *

41) Je voelt je snel in de stress schieten: *

42) Je durft anderen niet te ontmoeten/ bellen/ spreken: *

43) Je huilt snel om onverklaarbare redenen: *

44) Je bent altijd op zoek naar bevestiging: *

45) Je bent veel en vaak bang: *

46) Je komt moeilijk tot keuzes en beslissingen: *

47) Anderen zien je zoals je werkelijk bent: *

48) Je hebt een gezonde vriendenkring: *

49) Je kunt makkelijk een beroep doen op anderen: *

50) Je bent veel en vaak moe: *

Welk cijfer geef je je leven in totaal (0 is slecht en 10 is goed)

Welk cijfer geef je je leven: *

Mocht er sprake zijn van een foutmelding of u heeft andere redenen om dit formulier niet op deze wijze te (willen of kunnen) verzenden, kunt u het volgende doen:
- print dit formulier met gegevens uit en stuur ons deze rechtstreeks;
- maak een schermafdruk van deze pagina en stuur ons deze rechtstreeks via mail, whatsapp of post;
- maak van deze pagina een pdf en stuur ons deze rechtstreeks via mail, whatsapp of post;
- neem contact met ons op via de mail of telefonisch

Mocht u andere vragen hebben of iets over het bovenstaande, neem contact met ons op via de mail of telefonisch.

Wij danken u hartelijk voor uw begrip.

Alert!